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PREFÁCIOS DO MANUAL DE ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL IACC (BA-IACC)

Livro “Ativação Comportamental na Depressão”

Autores: Paulo R. Abreu e Juliana H. S. S. Abreu 

Editora Manole (2020)

 

PREFÁCIO OLIVIA GAMARRA. PHD EM PSICOLOGIA. UNIVERSIDAD CATÓLICA NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN, PARAGUAI  

 

A Terapia de Ativação Comportamental (BA) não é nova. Tem suas origens na análise do comportamento aplicado à depressão, com formulações de Lewinsohn et al. (1976), onde foi aplicada pela primeira vez a “Agenda de Eventos Prazerosos” (Lewinsohn & Graf, 1973), em uma tentativa de trabalhar com a retomada do contato com reforçadores positivos após a perda que a pessoa com depressão experimenta, ou quando os reforçadores continuam presentes, mas a pessoa não tem habilidades suficientes para retomá-lo ou obter novos, ou diretamente quando ocorre a perda da efetividade desses reforçadores (a tríplice contingência). O objetivo era claro: baseados na análise do comportamento e na perda da efetividade do reforçador, apresentavam-se ao cliente uma lista de 320 opções de eventos prazerosos, dos quais tinha que selecionar 160, que poderiam ajudá-lo a entrar em contato com estímulos suficientes para que o estado de ânimo experimentasse uma elevação aos níveis prévios à depressão. Essa intervenção é o principal componente da terapia comportamental para a depressão, e com o tempo teve algumas modificações, como as sugeridas por Martell, Addis e Jacobson (2001) e Lejuez, Hopko e Hopko (2001). Na década de 1990 recebe o nome “Ativação Comportamental” (Behavioral Activation – BA), dado por Jacobson et al. (1996), e o efeito pôde ser comprovado por diferentes estudos, incluindo o clássico de Dimidjian et al. (2006), no qual se compara o efeito de componentes cognitivos na Terapia Cognitiva de Beck et al., (1979) com os efeitos comportamentais e psicofarmacológicos no tratamento da depressão, verificando-se um resultado superior com o componente comportamental. 

 

Esse enfoque gerou vários desenvolvimentos, entre eles a Terapia Comportamental para a Depressão de Lewinsohn et al. (1976), a Ativação Comportamental  de  Martell  et  al.  (2001) e a Ativação Comportamental Breve na Depressão de Lejuez et al. (2001). 

 

É aqui que se apresenta a evolução desse modelo, demonstrada no presente manual: o BA-IACC. Situadas no momento histórico de desenvolvimento de novos componentes terapêuticos de tradição behaviorista, as chamadas terapias de terceira geração ou contextuais, trazem formas distintas de trabalhar aspectos presentes na dinâmica de trabalho clínico com a pessoa com depressão. Os autores deste manual manejam com maestria outros aspectos que fazem parte do fenômeno e o integram de maneira coerente ao modelo e à tradição behaviorista, alcançando assim uma abordagem complexa em que o leitor poderá aumentar seu campo de conhecimento e domínio das estratégias que os diferentes enfoques contextuais nos oferecem. 

 

O trabalho com a agenda de atividades (espinha dorsal do tratamento) é apresentado, mas a escolha das atividades se dá como fruto de um trabalho prévio de identificação dos valores do cliente, iniciando assim a primeira integração entre abordagens, aqui com a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), proposta inicialmente por Hayes, Strosahl e Wilson (1999). Esses valores são fontes potentes de reforço positivo de médio e longo prazo. Outra associação de trabalho com essa abordagem é a que se realiza para intervir na evitação passiva experiencial, controladas por regras verbais aprendidas durante as experiências do cliente, entendidas de maneira literal e atuando em fusão com estas. Então é aqui que as intervenções ACT se mostram úteis e aplicáveis à conduta da pessoa com depressão. 

 

Outra novidade com respeito à BA tradicional é o estudo e a intervenção do papel do controle aversivo na diminuição da taxa de respostas contingentes ao reforçamento positivo: a punição, a perda de efetividade do comportamento operante e a extinção operante, sendo estas na opinião dos autores focos mais importantes inclusive que aqueles orientados à retomada dos reforçadores positivos frágeis, e onde os comportamentos de evitação ativa e passiva são gerados e intensificados. Todas essas análises funcionais são realizadas com o cliente e trabalhadas com planilhas de repertórios de novos comportamentos de enfrentamento.

 

Quanto à segunda contingência, quando o cliente apresenta déficits nas habilidades de obter os efeitos de reforçadores positivos, os autores propõem o uso de estratégias da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) propostas por Kohlenberg e Tsai (1991) e Kanter et al. (2009), sendo a relação terapêutica o cenário ideal e o mais acessível ao terapeuta para observar e trabalhar as habilidades sociais do cliente. 

 

Seguindo com as inovações do tratamento estão a análise e a intervenção em estímulos aversivos não contingentes, que ocorrem no desamparo aprendido (Maier e Seligman, 1976) com estratégias baseadas na análise do contexto e recursos disponíveis e déficits, tanto do cliente como do entorno. 

 

A insônia, sintoma presente na maioria dos casos de transtornos depressivos, também é abordada nesse protocolo, aplicando-se estratégias baseadas em evidências, como técnicas de relaxamento, controle de estímulos, etc. 

 

Cabe apontar que uma grande riqueza deste manual é a presença de vinhetas e casos clínicos, que oferecem ao leitor a oportunidade de trazer para a realidade do consultório e do cliente com depressão as formulações teóricas e as aplicações de estratégias e técnicas específicas. Dentro dessas aplicações práticas, o leitor latino-americano também poderá contextualizar situações e temáticas típicas da nossa realidade social e cultural. 

 

Em resumo, o tratamento BA-IACC configura-se como um dos mais completos manuais de tratamento para os transtornos depressivos, considerando os aspectos psicopatológicos, a utilidade de sua classificação dentro do DSM-5, o uso de instrumentos de medição para a avaliação do progresso, e tudo o que a psicologia clínica e o modelo behaviorista com seus diferentes desenvolvimentos e consequentes estratégias de intervenção podem oferecer, tanto ao clínico que acaba de iniciar na profissão, como ao mais experiente, dando uma oportunidade de saber quando e em que momento do tratamento aplicar a estratégia mais adequada, riqueza indiscutível de todo trabalho protocolizado e baseado em evidências. 

 

A vasta experiência dos autores, Paulo e Juliana Abreu, tanto em sua formação, em pesquisa, ensino, e principalmente, em suas práticas clínicas, resulta neste livro que é um presente a nós clínicos que trabalhamos diariamente procurando oferecer o melhor tratamento possível aos nossos clientes. 

 

REFERÊNCIAS 

Beck, A. T., Rush. A. J., Shaw, B. F., & Emory, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilfor. 

Dimidjian,  S.,  Hollon,  S.  D.,  Dobson,  K.  S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., ... Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial  of  behavioral  activation,  cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute   treatment   of   adults   with   major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 658-670. doi:10.1037/0022-006X.74.4.658

Hayes, S. C.; Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.

Jacobson, N. S., Dobson, K., Truax, P. A., Addis, M. E.; Koerner, K., Gollan, J. K. et al. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304. doi: 10.1037/0022-006X.64.2.295

Kanter, J., Busch, A. M., & Rusch, L. (2009). Behavior activation: Distinctive features. London: Routledge.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press

Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D., (2001). A brief behavioral activation treatment for depression: Treatment manual. Behavior Modification 25, 255-286. doi:10.1177/0145445501252005

Lewinsohn, P. M., Biglan, A., & Zeiss, A. S. (1976). Behavioral treatment of depression. In P.O. Davidson  (Ed.), The Behavioral Management of Anxiety, Depression and Pain, (pp. 91-146). New York: Brunner/Mazel. 

Lewinsohn, P. M., & Graf, M. (1973). Pleasant activities and depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 261-268. doi:10.1037/h0035142 

Maier, S. F., & Seligman, M. E. P. (1976). Learned helplessness: Theory and evidence. Journal of Experimental Psychology: General, 105, 03-46. doi:10.1037/0096-3445.105.1.3 

Martell, C. R.; Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: W. W. Norton.

 

 

PREFÁCIO MARCELO LOMBARDO, PHD EM PSICOLOGIA. 17 DE JANEIRO DE 2020, ROSÁRIO, ARGENTINA 

 

Este e um livro fundamental para todo psicoterapeuta interessado em sustentar sua prática clínica na ciência básica, com a finalidade de ajudar seus pacientes a enfrentar os transtornos depressivos e a recuperar-se deles. Em poucos transtornos pode-se ter resultados clínicos tão díspares como nos transtornos depressivos, indo desde a morte do paciente por suicídio até a remissão de seus sintomas. Por isso, contar com um tratamento baseado em evidências e baseado em processos é essencial para o alcance dos melhores resultados e a prevenção daqueles mais adversos.

 

Os transtornos depressivos são desafiadores. Embora tenham uma herdabilidade relativamente baixa, em torno de 35%, tendem a uma alostase, que infelizmente em muitos casos gera incapacidade e em alguns a morte por suicídio. Isso se deve ao fato de que todos seus sintomas podem ser fatores mediadores desses desfechos. A abulia, a anedonia, a astenia, a tristeza generalizada, os déficits de atenção, de pensamento e de tomada de decisões, a insônia ou a hipersonia, a hipofagia, a ideação suicida, as avaliações de inutilidade ou culpabilidade, todos esses fenômenos geram comportamentos de evitação, de renúncia, de isolamento, de inatividade, que aumentam os sintomas. Cada sintoma isolado pode gerar comportamentos que impactam negativamente (isto e, aumentam) os demais sintomas.

 

Como em qualquer dos 541 transtornos mentais reconhecidos pela American Psychiatric Association (APA) em 2013, nos transtornos depressivos não e possível assegurar sua etiologia. Conhecemos fatores, hipóteses etiológicas, aspectos funcionais, variáveis comportamentais, neurológicas, endocrinológicas, imunológicas e neuroanatomias, assim como genéticas. Se integramos atualmente tudo o que conhecemos de, por exemplo, o transtorno depressivo maior, podemos dizer que por fora podemos observar, dependendo do caso e não de maneira excludente, a perda de reforçadores, ausência de habilidades para obtê-los, punição, extinção operante, apresentação não contingente de estímulos aversivos, todos esses fatores que podem ser observados no organismo humano com comportamentos de evitação passiva, principalmente isolamento e inatividade. Por dentro, podemos observar depleção nas monoaminas (serotonina, dopamina e noradrenalina), aumento do cortisol, aumento de algumas interleucinas (IL-6, IL-10, IL12, TNF-), e anomalias neuroanatômicas, como se o organismo se preparasse para resistir a essa perda de reforços, saciedade ou bombardeio de estímulos aversivos, ou, de um ponto de vista menos teleonômico, como se o corpo acusasse todo esse impacto sofrido. O que sabemos não e pouco e nos permite abordar o transtorno e ajudar os pacientes a reduzir e, dentro do possível, alcançar a remissão de seus sintomas.

 

Nesse sentido, contamos com tratamentos psicológicos bem estabelecidos, dentro dos quais, por seus resultados e por sua sustentação na pesquisa básica, destaca-se a Ativação Comportamental. O leitor poderia então se perguntar qual a utilidade, portanto, de outro manual de tratamento comportamental dos transtornos depressivos. Existem manuais excelentes e, a esse respeito, não parece haver nada novo. Vou expor a seguir precisamente as razões pelas quais considero este trabalho valioso e insubstituível:

 

1.

Considero de extremo valor o tratamento que é dado, neste livro, ao controle aversivo. Qualquer terapeuta com formação comportamental e alguma experiência sabe que a punição e a extinção operante desempenham um papel central na maioria dos casos de transtornos depressivos. Trata-se de dois fenômenos que estão amplamente reportados como depressores, ao gerar evitação passiva. A evitação passiva é muitas vezes o núcleo da problemática do paciente, e abordá-la fazendo que o próprio tratamento, as sessões, o terapeuta, as tarefas para casa, sejam todos estímulos discriminativos para enfrentá-la, permite obter resultados muito bons. Conferir uma maior importância a análise e ao tratamento do controle aversivo que a ativação por si só, é uma contribuição excelente deste livro, que tem amplo sustento na integração teórica, na investigação e na prática.

 

2.

Outro aspecto extremamente interessante é o uso dos componentes da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) nas sessões. Na prática clínica, é habitual nos depararmos com o desafio de aproveitar a maior quantidade do tempo em sessão, ou com a problemática de que existe muita distância entre o que se fala dentro da sessão e o que se realiza fora, não sendo suficientes a psicoeducação e a prescrição. Integrar e utilizar as contribuições de FAP para gerar comportamentos que se deseja eliminar e não reforçar, para gerar comportamentos de enfrentamento e reforçá-los, para refletir com o paciente sobre o que ocorre na sessão e sua relação com o comportamento fora dela, e em como seria possível generalizar estes comportamentos evocados e reforçados de enfrentamento, e de grande utilidade para o terapeuta e o paciente.

 

3.

E interessante também notar a atenção prestada a um fenômeno geralmente deixado de lado, por óbvias razões históricas e por fechamento paradigmático, desde o behaviorismo: o desamparo aprendido, ou em termos mais behavioristas, a apresentação não contingente de estímulos aversivos. É fundamental para qualquer organismo vivo ter controle sobre os estímulos aversivos e, muitas vezes e com respeito a muitos estímulos aversivos, impossível. Até se poderia dizer que grandes construções culturais, como as religiões ou certas posturas filosóficas como o determinismo, tem sua origem nessa desagradável experiência. O efeito que certos estímulos aversivos exercem ao apresentar-se de maneira não contingente costuma ser altamente depressivo, e modificar as respostas de fuga gerada pela imprevisibilidade da aversão, substituindo-as por outras de enfrentamento, é uma das maiores e mais significativas conquistas que se pode obter na terapia. Notar esse aspecto geralmente descuidado em outros protocolos de Ativação Comportamental e mérito deste livro.

 

4.

Com respeito a Ativação Comportamental, é muito interessante também a utilização de reforçadores específicos do paciente, em vez de atividades mais gerais, e para isso, a determinação e utilização dos valores dos pacientes é fundamental. A experiência fenomenológica dos transtornos depressivos costuma estar minada de estímulos aversivos. Tudo o que o paciente faz está saturado desses estímulos, e estes costumam ser estímulos discriminativos para comportamentos de evitação, deixando o paciente isolado e inativo. Na prática da Ativação Comportamental, o terapeuta enfrenta o desafio de conseguir que as atividades sejam realizadas e comecem a gerar os reforços que as sustentarão e afetarão positivamente o ânimo do paciente. Romper o círculo vicioso da anedonia e da abulia pode tornar-se um desafio muito grande: como conseguimos que uma pessoa realize comportamentos para os quais obtém punições positivas e negativas? Os valores tem uma função de augmenting, isto e, modificam o valor dos estímulos relacionados, tornando estímulos aversivos em aprazíveis, sendo portanto de imenso valor para enfrentar a anedonia e a abulia próprias do paciente, e conseguir que ele comece a estar mais ativo e menos isolado, para finalmente experimentar os resultados decorrentes disso em seu estado de ânimo.

 

5.

Como comentado, um dos problemas com os transtornos depressivos e que os sintomas se retroalimentam positivamente. Isso é especialmente verdadeiro no caso da insônia. A desregulação neuroquímica, hormonal e imunológica que gera a privação de sono torna sobre-humana, em certas ocasiões, a tarefa de enfrentar também o restante da sintomatologia. É por isso extremamente útil que, a partir deste livro de tratamento, considere-se a insônia como uma problemática de relevância a ser enfrentada.

 

6.

Por último, já faz muitos anos que os doutores Paulo e Juliana Abreu conjugam a pesquisa, formação e pratica clínica, e dessa combinação só podem derivar os melhores resultados. E difícil que um pesquisador tenha experiência prática, ou que um teórico esteja aberto as novas evidências ou a integração de teorias, e ainda mais difícil que um terapeuta seja reprodutor e produtor de novo conhecimento. No caso dos autores deste livro, encontramos essa particularidade, e isso confere a esta obra um valor ainda maior.

 

Desenvolvido por Paulo Abreu